Il dente del giudizio…a giudizio!

Il dente del giudizio…a giudizio!

Dente del giudizio - Prima dell'estrazioneIl dente del giudizio. Tempo fa sostenevo nell’articolo sui denti devitalizzati che non sempre la natura fa le ciambelle col buco e che i denti sarebbero stati più intelligenti se progettati senza il nervo. I denti del giudizio sono un altro dei progetti non proprio brillanti che la natura ha creato…

 

Però in questo caso esistono delle circostanze attenuanti e diciamo che l’imputato può essere rinviato…”a giudizio”! 🙂

Stando alle teorie evoluzionistiche, infatti, pare che i denti del giudizio, o terzi molari, servissero ai nostri antenati che si alimentavano con cibi decisamente più difficili da masticare rispetto alle zuppe, il purè, le frittate, i flan e chi più ne ha più ne metta…

Inoltre rispetto ai nostri antenati abbiamo un cervello molto più sviluppato e il conseguente ingrandimento del cranio sottrae spazio alla parte posteriore della mandibola, che quindi si è accorciata.

Il prezzo della nostra evoluzione è stato un piccolo intoppo con la possibilità che i denti del giudizio riescano ad erompere in maniera corretta, con tutti i problemi che questo comporta.

Secondo alcune teorie, la mandibola è più sviluppata nelle popolazioni che ne fanno un maggior uso, per cui salendo con le latitudini, arrivando agli svedesi, la dieta sempre più morbida ha portato l’evoluzione a far sì che i denti del giudizio spesso non siano nemmeno presenti, mentre nelle popolazioni africane, questi non solo ci sono, ma riescono anche ad erompere in maniera corretta. Per una volta in medio non stat virtus, perché i più sfigati siamo proprio noi, appartenenti alla razza caucasica, con un cranio che spesso non concede lo spazio ai denti del giudizio per poter spuntare, ma non così “evoluti” da non averli!

Dente del giudizio - Dead tooth walkingRisultato? Ci troviamo quasi sempre con dei denti di troppo che nel migliore dei casi restano inclusi nell’osso, ma che più spesso fanno capolino nella bocca senza riuscire a completare l’eruzione, innescando una serie di problemi. In pratica per noi il dente del giudizio è un dead tooth walking, un dente condannato a morte!

 

Un dente del giudizio che erompe parzialmente, infatti, rimane per metà sepolto sotto la gengiva in una posizione che è pure difficile da raggiungere con lo spazzolamento. Questo porta alla frequente comparsa di infiammazione della gengiva intorno al dente del giudizio.

In certi casi il dolore dura solo qualche giorno e si limita a un fastidio nella masticazione, a toccare la zona con la lingua e a un rigonfiamento dei linfonodi posti sotto l’angolo della mandibola, che diventano dolenti al tatto.

In alcuni casi, però, l’infiammazione raggiunge livelli tali da determinare un rigonfiamento della zona, rendendo addirittura difficile riuscire ad aprire la bocca (trisma).

In questi casi la migliore terapia per l’urgenza è rimuovere la causa dell’infiammazione e dell’eventuale infezione, per cui il dente del giudizio andrebbe estratto, mentre spesso viene prescritto un antibiotico, cosa che potrebbe e dovrebbe spesso essere evitata, visto che è bene non prescrivere antibiotici se non strettamente necessario.

L’Associazione Italiana del Farmaco (AIFA) ci informa che gli antibiotici sono responsabili del 10% delle reazioni avverse ai farmaci che vengono registrate e che dal 2002 al 2009 si sono contate quasi 9000 reazioni avverse, compresi 118 decessi (1,3% delle reazioni avverse registrate)!!! (http://www.corriere.it/Media/pdf/Farmacovigilanza-le-reazioni-avverse-agli-antibiotici.pdf)

Nella nostra clinica rimaniamo fortemente convinti che gli antibiotici debbano essere prescritti solamente se strettamente necessario e spesso questo non avviene per i problemi al dente del giudizio.

Oltre all’infiammazione dei tessuti circostanti, il dente del giudizio che spunta in bocca inclinato verso il secondo molare può causare la comparsa di una carie o di fenomeni di riassorbimento su questi ultimi. Vista la posizione complicata da trattare in cui compaiono queste patologie, il rischio è di dover estrarre sia il dente del giudizio, sia il settimo.

Se il dente del giudizio rimane semi-incluso ma rivolto verso la gola, invece, i rischi per il secondo molare sono minori ma rimane la possibilità che si infiammino i tessuti intorno ad esso.

 

Dente del giudizio - Dopo l'estrazioneAttenzione però! Se il dente del giudizio rimane completamente incluso nell’osso o comunque non ha comunicazione con il cavo orale oppure riesce ad erompere completamente non deve essere estratto per forza! Anzi!

Certamente, per la sua posizione, anche quando compare in maniera corretta in bocca, l’ottavo è un dente più soggetto alla comparsa di carie e più difficile da curare per il dentista, dato che non sempre si riesce a trattarlo per limitazioni nell’apertura e nella visibilità.

 

Abbiamo parlato quasi solo di denti del giudizio inferiori perché quelli superiori di solito non creano problemi e al massimo il fastidio che possono dare è se erompono rivolti verso la guancia, irritandola o ferendola per sfregamento. In ogni caso anche la loro estrazione è molto più semplice rispetto ai denti del giudizio mandibolari, e non di rado richiede veramente un minuto di orologio per essere portata a termine!

 

Rimane una importante questione da affrontare riguardo ai denti del giudizio, quella che determina uno dei più frequenti motivi che spingono i giovani pazienti ad andare dal dentista!

 

“Da quando mi sta spuntando il dente del giudizio i denti davanti si sono accavallati!”

 

Devi sapere che su questa osservazione non ci sono assolutamente evidenze. Quello che posso dirti è che la letteratura scientifica più recente sembra orientata a non individuare alcuna correlazione tra la presenza o meno dei denti del giudizio e l’accavallamento degli incisivi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24883415).

Le hanno provate tutte: a togliere i denti del giudizio preventivamente, a toglierli solo da un lato, ecc. Il risultato è che non ci sono differenze statisticamente significative nell’accavallamento dei denti frontali!

Secondo alcune teorie i denti continuano a inclinarsi in avanti per tutta la vita per una risultante di forze che esercitiamo nella funzione masticatoria. Secondo altre ipotesi intorno ai 18 anni c’è un ultimo “picco” di crescita della mandibola. Chi più ne ha più ne metta!

In ogni caso a livello intuitivo riesce difficile credere che fisicamente un dente riesca a spingerne sette in avanti con la sola forza data dallo sviluppo di due radici…Sembrerebbe più semplice che le radici scavino l’osso verso l’angolo della mandibola che essendo più morbido “cederebbe” più facilmente no?

La maggior parte dei clinici italiani è convinta che il dente del giudizio non possa far accavallare gli incisivi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25679500), ma una risposta definitiva non c’è.

Sembra quindi poco giustificata la scelta di togliere i denti del giudizio quando sono solo dei germi per prevenire l’accavallamento dei denti o quando sono formati per evitare le recidive degli affollamenti dopo un trattamento ortodontico.

 

In ogni caso, quando anche fosse necessario estrarre un dente del giudizio, non si tratta di quel dramma che spesso viene dipinto! Certo, in qualche caso si rischia di gonfiare un po’ o di avere un dolore che comunque un antinfiammatorio riesce a controllare.

Ma se il clinico è esperto ed utilizza alcuni accorgimenti riuscirà non solo ad estrarre in pochi minuti anche il dente del giudizio più difficile, ma anche ad assicurare un decorso postoperatorio sorprendentemente privo di dolore! Se hai lo stomaco forte e vuoi sapere come si estrae un dente del giudizio incluso nell’osso, in questo link trovi una estrazione chirurgica eseguita dal Dott. Tirone su un nostro amico, che potrebbe confermare di non aver sentito dolore nè durante nè dopo l’intervento come puoi dedurre dalla foto qui sotto!

Dente del giudizio - Estrazione Russotto

 

Un’ultima considerazione. In dieci anni di attività ho sentito diversi pazienti che si sono fatti estrarre tutti e quattro i denti del giudizio in narcosi! Questa cosa mi sembra davvero eccessiva! Per i meno coraggiosi che volessero togliersi il problema in una volta, sappi che è possibile anche estrarre tutti e quattro i denti del giudizio in sedazione cosciente, con un intervento privo di ansia, che sembrerà durare 10 minuti e che soprattutto non si ricorderà!


Il consiglio è quindi di limitare l’assunzione degli antibiotici e il ricorso alle anestesie totali per i denti del giudizio, che espongono a rischi decisamente non giustificati a fronte del problema da risolvere!

Stefano

5 Commenti
  • Rosaria

    17 dicembre 2017 at 8:10 Rispondi

    Buongiorno, cercavo informazioni sugli eventuali rischi di un’estrazione di denti del giudizio completamente inclusi nell’osso e Mi sono imbattuta nel Vostro interessante articolo.
    Io sono una ragazza di 35 anni e ho entrambi i denti del giudizio inferiori completamente inclusi nell’osso. Sono in posizione orizzontale rispetto ai settimi e la corona dei denti del giudizio è rivolta e in contatto con le radici dei settimi. Spero di essermi espressa bene… Non ho particolari fastidi, a parte ogni tanto delle fitte alla testa..ma quando uso l’idropulsore In corrispondenza della gengiva che ricopre i denti del giudizio inclusi viene fuori un cattivo odeore. Il dentista dice che è troppo pericoloso estrarli perché si rischierebbe di intaccare i neri alveolare e/o linguale con conseguenze anche permanenti sulla sensibilità di labbra, lingua e fastidi vari. Oltre al problema di rompere la mandibola. Io ora mi chiedo…devo quindi stare a vita con questa infiammazione perenne dovuta a questi denti? Inoltre si sono anche gonifiati i linfonodi sottomandibolari (saranno gonfi da ormai 10 anni), ma ora ho notato che uno dei due (quello in corrispondenza del dente del giudizio con corona completamente attaccata alle radici del settimo) si è gonfiato di più. Volevo sapere se è davvero così rischioso un intervento estrattivo nel mio caso. Naturalmente sono terrorizzata all’idea di avere danni alla sensibilità di lingua, labbra…
    Grazie in anticipo

    • mrodonto

      17 dicembre 2017 at 8:57 Rispondi

      Ciao! Non bisogna essere imprudenti ma nemmeno fare terrorismo. Qualunque dente de giudizio può essere tolto con le fovute precauzioni (una tac per evidenziare i reali rapporti di vicinanza col nervo mandibolare) e nella stragrande maggioranza dei casi in 15-20 min l’estrazione viene completata. D’accordissimo a non andare a togliere denti in completa inclusione ossea perché di solito non danno alcun problema. Ma se una comunicazione col cavo orale viene a creare problematiche o rischi l’estrazione può assolutamente essere fatta. Evidentemente il collega non si occupa in maniera specialistica di estrazioni di ottavi, perché chi ne fa tanti toglie anche quellincon il nervo che passa in mezzo alle due radici (rarissimo) o rivolti a “testa in giù”. Basta trovare un chirurgo esperto.

  • Gianna Cauzzi

    25 settembre 2016 at 16:57 Rispondi

    Complimenti per il blog, chiaro e informato. Anch’io apprezzo molto i riferimenti bibliografici – non sono dentista ma da persona di “scienza” credo che sia l’unica maniera per poter discutere su basi concrete, senza dover ricorrere all’aneddoto.

    E a questo proposito, mi sembra che la letteratura scientifica sui denti del giudizio sia abbastanza confusa, o sbaglio? In particolare, mi riferisco alla tendenza ormai diffusa a togliere in maniera preventiva tutti e 4 i denti del giudizio, di cui accennate anche nel blog. Io abito negli USA, dove questo e’ praticamente un dogma: tutti i ragazzi (meglio se ancora adolescenti) devono togliere gli ottavi per evitare problemi piu’ grossi da adulti. E la prassi e’ tutti e 4 in un colpo, in anestesia totale; non si discute. Ma l’evidenza scientifica che dice a proposito?

    Mi sembra che anche voi non siate per l’estrazione indiscriminata – nel blog riportate (in neretto!) “se il dente del giudizio rimane completamente incluso nell’osso o comunque non ha comunicazione con il cavo orale oppure riesce ad erompere completamente non deve essere estratto per forza! Anzi!”.

    Pero’ allora mi sorge una curiosità’: perché’ avete tolto il dente di cui nel video youtube (che non ho avuto il coraggio di vedere integralmente) ? Dalla radiografia sembrava completamente inserito nell’osso e non toccava nemmeno il settimo ?

    grazie

    • mrodonto

      25 settembre 2016 at 18:59 Rispondi

      Carissimo,
      Sono molto felice di leggere un commento interessato come il tuo proveniente da oltreoceano.

      La letteratura non dá indicazioni precise riguardo il trattamento degli ottavi inclusi per il fatto che un’evidenza scientifica circa l’opportunità dell’estrazione preventiva in età precoce dovrebbe essere ottenuta tramite studi clinici randomizzati. In pratica si dovrebbero arruolare molti ragazzi e, a caso, eseguire o no le estrazioni degli ottavi; si dovrebbero seguire poi nei 20/30 anni successivi per vedere se la terapia preventiva ha evitato complicanze gravi nell’età adulta. Ovviamente puoi capire come uno studio del genere possa essere complicato vista l’estensione temporale e di nessun appeal per eventuali aziende finanziatrici.

      Detto questo anche in Italia abbiamo avuto periodi in cui si facevano germectomie preventive indiscriminate. Ora l’atteggiamento è sicuramente più prudente perché sappiamo dalla letteratura che gli ottavi non hanno un ruolo nel disallineamento tardivo degli incisivi inferiori che avviene spesso dopo l’adolescenza e causa una recidiva dei trattamenti ortodontici.
      Si cerca quindi di limitare le estrazioni ai casi in cui c’è un problema (es sintomatologia, ascessi ricorrenti, disodontiasi, contaminazione del dente incluso per comunicazione con il cavo orale, cisti follicolare) o ai casi in cui è molto probabile che un problema si sviluppi (carie distale del settimo).

      Per quanto riguarda il video, se avrai’il coraggio’ di guardare i primi secondi potrai vedere come distamente al settimo si evidenzi un sondaggio di 15mm e la sonda esca ricoperta di placca batterica. Questo significa che il dente incluso è contaminato. Inoltre il paziente (un collega medico) aveva ascessi ricorrenti.

      Saluti e grazie ancora,

      Federico

  • Alberto

    7 gennaio 2016 at 0:32 Rispondi

    Concordo con voi tutto, ottimo il metodo scientifico utilizzato di analizzare le patologie legate alla bocca.

    I collegamenti a link sui riferimenti bibliografici dovrebbe essere lo standard di chi si appresta a spiegare ai pazienti quale approccio si utilizza per la diagnosi e la terapia.
    L’unico modo di far conoscere cosa la scienza può dare in termini di eccellenza è questo che state utilizzando.

    I pazienti oramai cercano su google le informazioni mediche che ritengono necessario sapere, i pazienti spesso non sanno che su Google si trovano spesso pareri infondati privi di significato scientifico, diagnosi sbagliate e consigli basati su esperienze e non su di un metodo rigoroso volto a trovare la verità.

    Bravi, nessun parere derivato da chissà quale esperienza, ma solo dati alla mano che danno risultati derivati da sperimentazioni cliniche, unico metodo veramente valido per avere una strada da percorrere in campo medico.

    Solo analizzando in questo modo le patologie, la diagnosi, la terapia e la prognosi si giunge a risultati predicibili, prevedibili cioè vicino alla verità assoluta.

    Verità che solo dietro ad un percorso scientifico si può costruire.

    Dott. Alberto Pitino

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